Al Presidente della SIFoP

Via F. Tovaglieri 7

00155    ROMA

DOMANDA DI ISCRIZIONE

(scrivere in stampatello)

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………..………

nato a …………………………………………………………..……………(prov……………) il…………………..…….

codice Fiscale……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/

residente in…………………………………………………….…………………………………..……(prov…...……..)

Via………………………………………………..…………………………………..n………………CAP…………...……

Tel…………………………..……………………………………….cell…………………..…………………………………

e-mail…………………………………………………………….…………….……………………..

Titolo di studio………………………………………………………………………………..…………………………

Professione……………………………..……disciplina/specialità…………….…………..………………………

CHIEDE

di essere iscritto, quale Socio Ordinario alla Società Italiana di Formazione Permanente per la Medicina Specialistica (SIFoP) ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L. n. 196/2003.

Il sottoscritto dichiara di conoscere lo Statuto ed il Regolamento della SIFoP e di impegnarsi a rispettarli.

Firma_____________________________________

Data___________________